建议编号：050
领衔代表：林　强(靖西县代表团)

　　关于要求提高城镇职工医疗待遇的建议

　　据统计，2012年靖西县县城镇职工基本医疗保险基金历年结余950.5万元，本年收入3602.4万元，支出2952.1万元，年末滚存结余1605.8万元，其中统筹帐户结余-271.5万元，个人帐户结余1877.3万元;大病救助保险基金上年结余53.28万元,本年收入171.86万元，本年支出26.86万元，年末滚存结余198.28万元，结余率达88%，结存较大，这个比例远高于国际控制在10%以下的水平，甚至超过了商业医疗保险预提当期保费收入10%作为风险准备金的国际惯例。作为一种用所有参保者的缴费来分摊生病参保者医药费用的现收现付制的保险制度，结余额过高说明给付不足，也就是说参保者没有享受到应有的医疗保障。

　　按文件规定，当前我市基本医疗住院报销的起付线为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院及社区卫生机构100元，支付超过10万元以上的部分列入大病救助，住院报销起付线和大病救助门槛过高，不仅加重了干部职工的负担还造成了基金结余率过大，使参保人员享受不到应有的保障水平，这不利于医疗保障体系的完善，从健全医疗保障体系的长期目标来看，应降低住院医疗保险费用报销起付线和降低大病救助的门槛，使参保者享受到应有的医疗保障待遇，改变城镇干部职工看病难的问题，提高医疗保险基金的使用效率。

　　卫生部与财政部2007年明文规定的“农村新型合作医疗基金结余率实行的一般不得超过当年收入15%，不得超过累计结余的25%”的目标控制，加上合理的报销方案，目前，新农合报销起付为：乡镇卫生院和社区卫生机构为10元(有些县份甚至是5元)，县级医院为50元，县级以上医院为200元，大病救助的门槛也降至1万元以上，以上规定和方案的实施使广大的农民参保者获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高，提高了农合资金的使用效率，参保率不断提高，已经覆盖了超过95%的广大农村人口，解决了群众看病难的问题，为实现“病有所医”的目标打下基础。对基金结余率的严格管制和合理的报销方案是农村新型合作医疗取得良好效果的重要原因之一。

　　建议市人民政府有关部门应参考农村新型合作医疗制度的先进经验，制定提高城镇职工医疗待遇的相关规章制度，降低城镇职工医保的报销起付线和大病救助的门槛，严格控制医保基金的结余率，为解决城镇干部职工看病难提供制度上的保障，使城镇职工医疗救助基金发挥应有效益，有效解决城镇干部职工看病难的问题。

                                                                                                      分类：A

对市三届人大四次会议第50号代表建议的答复

百人社函〔2013〕426号

林 强代表：

　　您提出的《关于要求提高城镇职工医疗待遇的建议》收悉。现答复如下：

　　一、职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费统筹(即提案中所称的“大病救助”)基金的主要区别及关系

　　职工基本医疗保险统筹基金，用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，以及门诊特定慢性病医疗费用。大额医疗费统筹基金是职工基本医疗保险基金的一个补充，是解决参保人员超出职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以外的医疗费用的一个补充医疗保障制度。由此可见，职工基本医疗保险和大额医疗费统筹是互相延续、有机结合的，大额医疗费统筹并不能够单独存在，两者共同构成我市基本医疗保险保障体系，这个体系的稳定状态、保障水平，包括基金结余率、基金可支撑月数等，应该综合在一起统计分析，而不是片面地分析其中的某一个基金。您在建议中提到的大额医疗费统筹“门槛”，与住院起付标准并不相同，这个所谓“门槛”的高低，由基本医疗保险的最高支付限额确定，基本医疗保险支付限额越高，那么意味着参保人员的医疗费用能够在基本医疗保险基金中得到的保障能力越高，而进入大额医疗费统筹的就会相应减少，当年的结余率就有可能较高。因此，您在建议中仅根据靖西县2012年的大额医疗费统筹基金结余情况来得出医疗保险“给付不足，参保者没有享受到应有的医疗保险”的结论，有失偏颇，并不全面、真实。您建议“降低大病救助的门槛”，意味着要降低基本医疗保险最高支付限额，这是对两者之间关系的误解。

　　二、目前我市职工医疗保障制度的待遇保障水平

　　2011年我市职工医疗保险和大额医疗费统筹实行市级统筹管理，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额从4万元提高至10万元，大额医疗费统筹基金最高支付限额从8万元提高至10万元，市本级及各县(区)参保人员医疗费平均支付比例，从市级统筹前的55%-70%左右统一提高至83%左右(具体每个参保人员的住院医疗费用报销比例，要根据其医疗费用的实际构成计算，在符合医疗保险支付范围内，住院费用超高，报销比例也相对越高)。此外，门诊特定慢性病病种从原有的22种扩大到27种，最高支付限额从2000元/年提高至1万元/年。至2012年12月底，全市参保总人数49.26万人，参保率达100%(以2011年全市城镇人口计算)。这些数据，说明我市当前的基本医疗保障体系充分体现了基本医疗保险制度建设“广覆盖、保基本”的基本方针，广大参保人员，尤其是医疗保险制度改革前没有基本医疗保障的困难企业人员，均享受到医疗保险制度带来的实惠。

　　三、关于我市2012年职工医疗保险基金和大额医疗费统筹基金收支结余情况

　　据统计，2012年全市职工医疗保险统筹基金收入20600万元，支出29079万元，当年结余-8479万元;大额医疗费统筹基金收入1851万元，支出564万元，当年结余1287万元;两项合计，收入22451万元，支出29643万元，当年结余-7192万元，当年结余率-32%。收不抵支的主要原因：一是各县(区)在市级统筹前待遇支付水平较低，市级统筹后待遇统一大幅提高，统筹基金支出增长迅速，较上年同期增长率达38%，但同期统筹基金收入增长率仅为2.4%，导致职工医保统筹基金当年收支缺口较大。与此同时，部分县仍然未能按照有关文件要求纠正财政代缴行为，由财政供养的参保单位未能做到应缴尽缴，更进一步加大了收支缺口。二是2011年市级统筹后，住院起付标准降低，政策范围内医疗费用报销比例提高，参保人员住院需求过度增长，且2010年全市困难企业1万多名退休人员不需单位和个人缴费、全部纳入参保后，原来因经济困难而压制的住院需求集中释放，导致全市两年来住院率连续大幅增长，医疗费用快速增加。

　　四、2013年我市职工基本医疗保险政策调整情况及原因

　　根据2012年我市医疗保险基金收支情况，在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)“统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”要求的范围内(注：我市2011年职工年平均工资为32320元)，2013年1月26日，市人民政府印发《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(百政发〔2013〕8号)、《百色市城镇职工大额医疗费统筹管理办法(修订)》(百政发〔2013〕10号)，对有关政策进行了调整，其中将三级医院住院起付标准从300元提高至500元，二级医院住院起付标准从200元提高至300元，一级及社区医院住院起付标准维持不变。当前人民群众“看病难”，其根本原因在于医疗资源配置不合理，向大医院集中，患者不主动向低一级医疗机构分流，且医药服务价格较高造成的，不应简单地归罪于医疗保险住院起付标准。相反，在国家有关文件允许的范围内合理提高住院起付标准，目的就是要增强参保人员住院自律意识，尽可能减少挂床住院、小病大养等不合理住院现象，同时将住院需求向基层医疗机构有效引导，为国家医改工作提出的“社区首诊、分级医疗和双向转诊”目标提供有力的政策支撑，减轻大医院接诊压力，减少医疗资源浪费，遏制不合理住院需求，让真正需要高层次医疗服务的急重患者及时得到所需的医疗资源。同时，新的政策将大额医疗费统筹基金最高支付限额从10万元提高到20万元，扩大对高额医疗费用参保人员的保障范围，减轻其经济负担。这些政策的调整，在降低参保人员住院率、控制住院医疗费用不合理增长，确保统筹基金合理使用、收支平衡、制度运行平稳的同时，兼顾对高额医疗费用参保人员的保障力度，是符合基本医疗保险制度“多层次、可持续”精神的。

　　目前，我市城镇职工基本医疗保险政策规定的待遇符合国家医改的要求，也适合我市社会经济发展及承受能力。按照当前的职工医疗保险统筹基金和大额医疗费统筹基金平均支付水平及基金结余、可支撑月数等因素，暂维持现行的待遇保障水平。下一步，我们将对2013年职工医疗保险统筹基金和大额医疗费统筹基金的运行情况作进一步的研究分析，条件符合时，再考虑调整相关政策，提高保障水平。

                                                                                百色市人力资源和社会保障局
                                                                                       2013年5月31日