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关于我县新型农村合作医疗运行情况的调研报告

www.gxbsrd.gov.cn  2015-09-10 09:54  阅读:37647次  作者:田林人大办  编辑:梁家福  来源:田林人大网 

  关于我县新型农村合作医疗运行情况的调研报告

  2015年7月28日在田林县第十五届人大常委会第三十四次会议上的报告

  田林县人大常委会调研组

  我县于2007年下半年实施新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),至今近9个年头。为全面了解我县新农合运转情况,积极推动新农合工作健康发展。根据县人大常委会2015年工作要点安排,4月20日至7月10日,县人大常委会调研组就全县新农合运行情况进行了调研。调研组走访了浪平、利周、乐里、潞城、旧州、八渡、者苗等7个乡(镇),实地察看了部分乡(镇)卫生院、村卫生室,并与患者及其家属进行面对面交流,广泛听取意见和建议。先后在乡(镇)和县直召开座谈会8次,充分听取了县卫生局、县乡合管单位负责人、乡镇定点医疗机构负责人、部分驻乡镇的县人大代表、参合群众代表等各方面的意见建议、查阅相关资料等多种方式进行调研。同时,调研组还到那坡、凌云、隆林等兄弟县考察学习新农合工作的先进经验,掌握了较为详实的情况。现就调研情况报告如下:

  一、我县新农合实施运行情况

  2007年下半年,我县实施新农合以来,县委、县人民政府高度重视,全面落实了县、乡农合经办机构的编制、人员待遇、工作经费并投入42万元建设全县新农合计算机网络管理系统,全面推进新农合制度,广泛宣传动员群众参加新农合,进一步加强新农合基金的管理和对定点医疗机构的监督管理,全县新农合工作稳步推进,并取得了明显成效。全县新农合筹资水平不断提高,从2007年人均60元提高到2015年人均470元,参合人数从2007年166314人提高到2014年227028人,参合率从2007年75.8%提高到2014年97.2%;农村居民“看病难”、“看病贵”的问题得到进一步改善。

  二、存在问题和不足

  总的来说,几年来我县新农合总体运行平稳,但依然存在不少问题,相当部分群众未能真正切身感受到新农合这一中央政策所带来的实惠和保障。主要体现在几方面:

  (一)参合群众对门诊补偿标准不满意,对参合费年底“清零”意见大。一是自实行新农合以来,征收参合费逐年提高,但我县实行门诊的补偿一直采取年度门诊统筹补偿封顶线100元不变,征费与补偿没有得到相应增加,参合群众对此补偿标准不满意;二是年底“清零”的做法,不论个人账户用或没用,剩多剩少,都是一旦到年底个人门诊账户必须“清零”。因此,出现辖区群众年底突击排队购药(取药)现象,一些群众甚至被迫用来购买保健品或生活用品,造成药品或资源浪费,没有把有限的“救命钱(药)”用在刀刃上、用到急需时。对此,各乡(镇)党委政府、各级人大代表、政协委员和人民群众反响强烈,并多次向县、市人民代表大会提出意见建议,要求将个人交纳的门诊结余款转到下一年滚动运行使用。

  (二)信息管理系统瘫痪,工作效率低。我县新型农村合作医疗管理中心(简称县合管中心)信息管理系统长期瘫痪,不能与县内各定点医疗机构HIS系统对接,群众就医需要自己先垫付全部费用,而且不能即时结报,一般情况下1-2个月才能报销,有的甚至需要等3-5个月才能报销,对于困难家庭,如雪上加霜,对于乡镇新型农村合作医疗管理办公室(简称乡合管办)工作人员因不能实现结报工作网络化,报账均要手工操作,工作量大、效率低、时间长,群众怨气大,对新农合服务工作满意度低。

  (三)机制不健全,监管不到位。一是缺乏监督平台。我县网络化无法对接,使得县合管中心没有办法监测到各医疗定点单位是否存在“小病大治”、“小病大养”、“小病长养”等随意套取住院报销费用等违规行为,从而导致门诊就诊农民受益率不高,而住院比率受益率均高于正常值的现象。【详见田林县2011-2014年新农合资金运行情况表(附表1)】二是缺乏监督机制。目前,我县没有设置一套行之有效的监管机制,管理比较混乱。三是缺乏监管人才。特别是我县缺乏临床医学专业人才,非专业人员无法审核临床医学诊疗经过规范与否。四是缺乏有效评估。我县评估测算不细,出现新农合基金透支比较严重,如2013年透支2068万元,2014年透支361.82万元。五是缺乏有效监测。如对各医疗定点机构采取盲目月限额报销方式,导致新农合基金的分配、使用不尽合理,不能最大限度地发挥新农合基金的效用。六是机构管理存在弊端。卫生行政主管部门既是各医疗机构的管理者,又是新农合机构的监督者,既当裁判员又运动员,难免存在管理的缺陷和监督的漏洞,导致运行不畅通。

  (四)办公条件落后,队伍力量不足。一是县、乡新农合经办机构普遍存在办公条件差,县合管中心没有相对固定的办公场所,目前办公场所也还是临时性的,临时办公业务用房也不足,21个工作人员挤在四间不足100平方米的办公室工作。没有对外报销大厅,没有地方存放档案材料,影响工作效率,群众报销等候时间长意见大。二是队伍力量薄弱,调配不合理。我县现新农合经办机构人员总核定编制数为47人,实有人数29人,空编18人;2008年县里核定编制每个乡镇合管办3人,人员结构为医学类1名,财会类2名,而我县现14个乡只有7个乡镇有医学类人员,尚有半数乡镇还缺少医学类人员。在人员调配方面也不尽合理,如那比乡现有人数3人(满编),而高龙乡现有人数0人(缺编),对乡镇新农合工作极为不便。[详见田林县2015年新农合经办机构人员情况表(附表2)]

  (五)政策宣传不到位,群众对政策一知半解。一是宣传力度不够。缺乏有效的宣传形式,许多参合群众只知道缴了参合费看病就可以报销,具体怎么报,报多少,哪些可以报哪些不得报,就不得而知,尤其是留守的大部分老人知晓更少了。二是宣传工作不到位。如外出务工人员不知道缴费时间、病了就诊时不知道往近的社区卫生院或基层卫生院,而是盲目往大医院就医,结果群众花费大,得到的报销比例少,新农合基金支出也大。

  三、部分县(区)的先进经验及做法

  为了学习借鉴兄弟县(区)新农合工作的先进经验和做法,调研组分别到那坡、凌云、隆林三县开展专题考察学习。通过交流座谈,调研组认为,上述三县做法结合各自实际,政策运用灵活,工作便捷高效,群众普遍满意,许多经验和做法值得学习借鉴。一是都建立了畅通的网络。三县普遍采用北航公司技术,实现HIS系统无逢对接,为群众提供便捷高效的服务;二是都采取整合人员集中办公,有效解决了人员不足问题;三是都灵活运用政策,有效解决参合群众集中反映的参合费年底“清零”问题;四是都实行定点医疗单位签订协议管理机制,实施了有效监管;五是那坡县的补偿受益及基金使用情况经验比较成熟,他们对政策的理解到位,学得透、用得活,使参合群众得到了利益最大化。[详见那坡、凌云、隆林三县新农合的经验及做法(附表3 )]。

  四、几点意见建议

  针对我县新农合存在的突出问题和不足,在充分调研和广泛征求群众诉求的基础上,特提出如下意见建议。

  (一)建议取消参合费年底“清零”的做法。参照那坡、凌云、隆林等兄弟县的经验和做好,灵活运用政策,做好预算与测算,调剂基金分配比例,提高门诊统筹封顶线,提高门诊统筹受益率,合理控制住院率,确保全县新农合基金安全高效。

  (二)完善新农合信息管理系统和推行“一卡通”。通过那坡、凌云、隆林等兄弟县多年的使用实践和技术条件,建议启用北航公司开发的软件,实现与各定点医疗机构HIS系统对接和就医报销网络即时结报,提高办理实效,便于监督管理。

  (三)进一步健全监督机制,加强基金监管。一是实行网络化监督管理。在网络开通前,主管部门要与软件开发商做好沟通,明确自身在软件设置监测管理的内容,实行公开、透明的网络化监管。二是实施协议管理机制。对全县新农合定点医疗单位,建立协议管理机制,规范医疗机构服务行为,提高服务水平。三是加强管理队伍建设。通过强化培训和招聘有临床医学专业人员到合管中心工作,严格把好医疗诊疗过程违规的监管,提高监管的能力和水平。四是要加大违纪行为的查处力度。县合管中心要不定期对各定点医疗机构进行检查,严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目,控制医疗费用不合理增长现象,杜绝住院基金不合理支出,引导参合农民就近就医,提高门诊使用率。五是切实推行基金使用情况公示制度。每半年要向社会公开公示本辖区本年度基金使用情况。

  (四)进一步加强队伍建设,改善服务条件。一是通过公开招聘或者从卫生计生系统调配一些医学类,特别是有临床医学专业人员到县合管中心(办)工作,也可以借鉴那坡县、隆林县经验,整合乡镇合管办工作人员到县合管中心集中办公。同时,做好现有人员的合理调配,杜绝出现人员空缺现象。二是通过政府采购增加必须设备,对卫生院本身有结余资金的可以优先解决,没有结余资金的卫生院,要争取上级项目资金或加大本县财政资金投入逐步完善解决。三是利用计生、卫生合并和新中医院建成使用的时机,整合资源,调出一些空房给县合管中心用来作办公用房,改善合管中心的办公条件。

  (五)进一步加大培训力度,加强政策宣传引导。一是加强新农合工作人员的培训。要让从事新农合工作的领导、乡镇干部、工作人员和医务人员,全面熟悉业务,掌握政策,做好正面宣传引导,确保新农合各项政策在我县不折不扣的贯彻实施。二是创新宣传方式,提高宣传实效。要充分利用广播电视、手机短信、壮剧演出、宣传手册、宣传光碟、入户讲解等手段,有针对性开展新农合政策宣传,特别要让群众知道新农合报销程序、转诊程序、报销项目、报销比例、报销药品品种等内容,该讲清的要讲清,该公示的要公示,给群众一个明白,接受群众的监督,提高新农合的参与率,确保我县新农合工作安全、有序、高效运行。